«Пока мы живы, давайте говорить о жизни»: врач-терапевт — о работе в паллиативной медицине
Елена Нарижная работает в сфере медицины уже более 30 лет. Окончив обучение в Амурской государственной медицинской академии на кафедре терапии, она начала свой профессиональный путь в маленьком прибрежном городе Приморско-Ахтарске Краснодарского края.
Сейчас Елена — заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ ЦРБ им. Кравченко. Помимо этого она более 10 лет работает с неизлечимо больными людьми.
«Пациент не должен оставаться без помощи и поддержки»
— Елена Николаевна, расскажите, что такое паллиативная помощь?
— В современном понимании — это оказание медико-социальной помощи неизлечимым больным. И цель паллиативной помощи состоит в том, чтобы облегчить боль и другие симптомы заболевания, поддержать пациента морально, психологически, эмоционально, а также организовать уход, таким образом дать возможность пациенту жить полноценной жизнью настолько, насколько это возможно. Современная медицина, несмотря на все свои достижения, к огромному сожалению, не всесильна.
— А как вы пришли к паллиативу, будучи терапевтом?
— Врачом паллиативной медицинской помощи может стать врач любой специальности, например терапевт, эндокринолог, кардиолог, невролог. Но для этого нужно пройти обучение. Я так и поступила. Выбор должен быть осознанным, работать с паллиативными пациентами только потому, что так нужно, не получится.
Работа с паллиативными пациентами очень отличается от работы с другими категориями больных. Врач-специалист, оказывая медицинскую помощь, стремится к тому, чтобы его пациент выздоровел, хочет видеть плоды своего труда и быть уверенным, что сделал всё необходимое для этого. А врач паллиативной помощи знает, что его пациента, к сожалению, не спасти.
— Что в себя включает оказание паллиативной помощи?
— Это не просто медицинское вмешательство, а целостный подход, направленный на облегчение страданий пациентов и их близких. Паллиатив охватывает широкий спектр мер — от снятия физических симптомов до решения психологических, социальных и духовных вопросов. Это включает в себя не только подбор эффективной обезболивающей терапии, но и качественный уход за больным, обучение членов семьи необходимым навыкам.
Каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Когда все возможности специального лечения исчерпаны, пациент не должен оставаться без помощи и поддержки.
— Кому оказывается паллиативная медицинская помощь?
— Пациентам с неизлечимыми хроническими прогрессирующими заболеваниями, когда исчерпаны все возможности лечения. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, хронические заболевания в терминальной стадии, необратимые последствия нарушения мозгового кровообращения и травм, терминальная стадия деменции, социально значимые инфекционные заболевания по типу ВИЧ, гепатит С в терминальной стадии.
— Какие пациенты чаще поступают к вам в отделение?
— В основном это люди с разными видами злокачественных заболеваний в той стадии, когда все возможности специализированного лечения исчерпаны и которые нуждаются в симптоматической терапии, обезболивании и длительном постороннем уходе.
«Эта информация убьёт его»
— Сталкивались ли вы с ситуацией, когда родственники против того, чтобы вы сообщали диагноз пациенту?
— Да, к сожалению, такие ситуации встречаются. Часто родственники говорят: «Пациент не знает свой диагноз, ни в коем случае не сообщайте ему! Эта информация убьёт его».
Прежде всего, надо понимать, что пациент — это нормальный, думающий человек. И обычно он знает о своём состоянии намного больше, чем думают родные. Зачастую он хочет утвердиться в том, что и так в глубине души знает.
Кроме того, надо понимать, что это его заболевание. Это не заболевание его родных и близких. Информация принадлежит, в первую очередь, ему, а не семье.
Если всё-таки не удаётся преодолеть сопротивление родственников, то ложь, умолчание становится стеной между пациентом и семьей, она мешает, не даёт им поддерживать друг друга.
Поэтому мы не скрываем от пациента информацию о заболевании — так мы можем лишить его возможности закончить какие-то дела, решить проблемы. И, самое главное, не оставим ему таким образом времени сказать родным и близким о том, как они ему дороги и как он их любит.
— Чем занимаются ваши пациенты на лечении?
— Я работаю с паллиативными пациентами больше 10 лет. За это время я узнала многое об их жизни, работе, переживаниях и увлечениях. У меня в отделении лежала пациентка, которая пекла торты в форме корзин с цветами-конфетами ручной работы. После каждой выписки (на выходные и праздники. — Прим. авт.) её муж привозил нам в отделение такой торт.
Вторая пациентка увлекалась декупажом (оформлением бутылок. — Прим. авт.), и даже делала это в палате, а потом дарила свои работы персоналу. Один пациент профессионально занимался резьбой по дереву и часто показывал фотографии со своими работами. Были больные, которые очень любили читать, и палата порой напоминала библиотеку. Каждая маленькая история — это человеческая жизнь.
— А как вы их поддерживаете?
— Людям, столкнувшимся со страшной болезнью, морально тяжело. Очень важно в общении с пациентами не только слушать, а главное слышать и понимать их проблемы.
Очень важна эмпатия. И, конечно же, на первом месте стоит психологическая поддержка. Многие пациенты находятся в депрессии, и необходимо вывести их из этого состояния, облегчить страдания, заставить прожить оставшееся время в гармонии с собой. Мои пациенты очень радуются, когда я к ним прихожу в отделение. Я могу подолгу сидеть с ними и просто общаться на разные темы. Получается так, что общение становится одним из важных лекарств.
Многим больным не хватает общения. На своей практике я не раз наблюдала ситуацию, что о пациенте забывали его родные, либо их вовсе не осталось. Он остаётся один на один со своим заболеванием. Таким людям тяжело открыться врачу, но у меня это получается. И появляется крепкая взаимосвязь между пациентом и лечащим врачом.
«Паллиативная помощь — это про жизнь, а не про смерть»
— Приходилось ли вам сообщать неутешительный диагноз пациенту?
— Да, приходилось. Но прежде, чем говорить об этом, всегда спрашиваем, хочет ли пациент знать всё о своей болезни, готов ли он к разговору. Были случаи, когда больные говорили, что сейчас не готовы обсуждать этот вопрос. В таких ситуациях мы ждём решения пациента, и как правило через 1–2 дня уже по инициативе больного возвращаемся к этому вопросу. Когда человек знает свой диагноз, с ним легче общаться, не надо обманывать и что-то придумывать, между врачом и пациентом возникает доверие.
— Переживаете ли вы за пациентов вне работы? Получается ли отделять профессиональное от личного?
— Сложно ответить на этот вопрос однозначно. Конечно, я стараюсь все вопросы решать в рабочее время, максимально всё предусмотреть, своевременно сделать назначения, проанализировать полученные результаты обследований и откорректировать тактику ведения пациента.
Бывают случаи, когда надо решать вопрос по пациенту после работы или в выходные дни, но это особенности профессии, и моя семья меня понимает и поддерживает. Очень больно терять своего пациента и трудно скрывать свои эмоции дома. Но я стараюсь разделять личную жизнь и работу. Если этого не делать, появится синдром профессионального выгорания.
— Почему работать с неизлечимо больными морально сложно?
— Болезнь — тяжёлое испытание для человека. С момента постановки диагноза и на протяжении всего лечения жизнь пациента кардинально меняется. То, что до болезни было обычным и доступным, становится невозможным.
Паллиативные пациенты очень чувствительные, им нельзя лгать, нельзя давать ложную надежду. Ложь только усугубит тяжёлое психоэмоциональное состояние. Необходимо настроить пациента и его родных на достойное принятие ситуации, дать понять что, несмотря на болезнь, о нём заботятся. Каждый врач паллиативной помощи немножко психотерапевт.
— Какие сложности в паллиативной медицине испытывали вы?
— Главная сложность — взаимодействие с пациентом и родными. Часто родственники, как я уже говорила, из лучших, как им кажется, побуждений пытаются скрыть от пациента его диагноз. Когда такой пациент поступает в отделение, первое, с чем сталкиваешься, это требование родственников не говорить пациенту о реальном положении дел.
Приходится долго и настойчиво объяснять им, что пациент имеет право на полноценную информацию о своём заболевании. Сложно общаться с пациентом, который не знает или знает не в полном объёме о своем заболевании, поддерживать разговор, оценивать потребности больного, нарушается связь врач — пациент.
— Какие эмоции может переживать человек, узнав о смертельном диагнозе?
— Стадии реагирования на болезнь описаны психологом Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании». Столкнувшись с диагнозом, человек может пережить пять стадий: шок, гнев, торг, депрессия и принятие.
Важно сказать, что каждый человек проживает все стадии по-разному, и нет единого для всех способа реагирования. Бывает так, что человек прожил ряд стадий, и вместо того, чтобы двигаться к следующей, возвращается к предыдущей. Это, как правило, говорит о том, что он что-то не прожил до конца, что-то недополучил в этом процессе.
Безусловно, все стадии переживания необходимы для человека. Это нормальная реакция психики на кризис, на ненормальную ситуацию, на ситуацию болезни. Самое главное — быть с больным рядом, поддерживать его на всех стадиях. Говорить о любви, быть искренним, может быть, вместе поплакать. Плакать вместе с близким можно и даже нужно, потому что это искреннее проявление эмоций. Сесть вместе, взяться за руки, поплакать, сказать друг другу какие-то важные, может быть, последние слова, очень важно.
— Как вы относитесь к смерти?
— Смерть любого человека — это, безусловно, несчастье. Но пока мы живы, давайте говорить о жизни.
— Не жалеете ли вы, что пришли в паллиативную медицину?
— Нет, не жалею. Мой выбор был осознанным. В этой профессии тоже есть свои маленькие радости и победы, когда удаётся подобрать эффективную схему обезболивающей терапии, вытащить человека из депрессии и научить его жить со своим заболеванием и даже исполнить свои мечты. Я как-то прочитала такую фразу: «Паллиативная помощь — это про жизнь, а не про смерть».
Мария НАРИЖНАЯ
Фото из личного архива Е.Н. Нарижной